一鍵復(fù)制
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腰椎間盤(pán)突出住院病歷病程記錄篇一
住院病例
姓名：xxx 職業(yè)：工人
性別：女 住址：xx市xx路xx號(hào)
年齡：44歲入院日期：1994年3月1日10時(shí)民族：漢 記錄日期：1994年3月1日10時(shí) 籍貫：xx省xx市病史陳述者：患者本人
婚姻：已婚 可靠程度：可靠
主訴：勞累后心悸、氣促10年，加重2年，發(fā)熱伴下肢水腫3天。
現(xiàn)病史：十五年前（1979年）無(wú)明顯誘因，勞累后出現(xiàn)心慌、氣促，短時(shí)休息可緩解。曾在蘭州市城關(guān)區(qū)醫(yī)院就診，診斷為“風(fēng)濕性心臟病”、“二尖瓣狹窄及關(guān)閉不全”（用藥不詳）。當(dāng)時(shí)能勝任一般工作，未進(jìn)行特殊治療。兩年前，因受涼咳嗽，心悸、氣促加重，咳稀薄白色泡沫樣痰，有時(shí)痰中帶血，色鮮紅，三天后因大咯血，住本市第二醫(yī)院治療（用藥不詳）后，心悸、氣促減輕，咯血停止，當(dāng)時(shí)無(wú)發(fā)熱、胸痛及盜汗等癥狀，下肢無(wú)水腫。此后輕微勞動(dòng)，即感心悸、氣促，下肢輕度水腫，晨起消退。半年前，因受涼發(fā)熱，除心悸、氣促加重外，且不能平臥，伴有腹脹、惡心、下肢水腫，無(wú)關(guān)節(jié)腫痛。
曾在本市某醫(yī)院門(mén)診診斷為“心衰”、“上感”,肌注“青霉素”每次80萬(wàn)u,一日2次，“鏈霉素”肌注，每次5g,一日2次，口服“地高辛”每次5mg,一日二次，三天后，心悸、氣促減輕，尿！增多，水腫消失，體溫恢復(fù)正常。以后每天服“地高辛”,發(fā)熱稍退，但心悸、氣促加重，不能平臥，可參加日?；顒?dòng)。三天前體溫波動(dòng)在37.s.c 39℃之間，下午較高，無(wú)寒戰(zhàn)，咳嗽仍為稀薄白色泡沫樣痰。曾自服“apc”o.5g,一日三次，發(fā)熱稍退，但心悸、氣促加重，不能平臥，尿登減少，下肢水腫，遂來(lái)我院就診。門(mén)診以“風(fēng)濕性心臟病，二尖瓣狹窄及關(guān)閉不全，心力衰竭n度，上呼吸道感染”收入院。近來(lái)睡眠差，食欲減退，大便尚正常。
既往史：體質(zhì)差，3歲患過(guò)“麻疹”,14歲時(shí)曾患“化膠性扁桃體炎”.以后每遇受涼即咳嗽、咽痛。無(wú)游走性關(guān)節(jié)痛病史。
呼吸系統(tǒng)：無(wú)潮熱、盜汗、胸痛等病史。
循環(huán)系統(tǒng)：無(wú)心前區(qū)疼痛及高血壓病史。
消化系統(tǒng)：無(wú)上腹痛、反酸、上腹燒灼感、嘔血、腹痛、腹瀉、便血及黃疽病史。泌尿系統(tǒng)：無(wú)尿急、排尿困難、尿頗、血尿及夜尿增多病史。
血液系統(tǒng)：無(wú)蒼白、鼻妞、皮下出血史。
內(nèi)分泌及代謝系統(tǒng)：無(wú)多飲、多食、多尿及情緒易激動(dòng)病史。
神經(jīng)系統(tǒng)：無(wú)頭痛、頭暈、失眠、膠體癱瘓、意識(shí)障礙等病史。
運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)：無(wú)關(guān)節(jié)紅、腫、疼痛及骨折、脫位、肌肉萎縮、四放麻木病史。
個(gè)人史：生于蘭州，自幼上學(xué)，20歲參加印染工作，無(wú)外地長(zhǎng)期居住史，家庭居住條件一般，未在潮濕環(huán)境下居住過(guò)，無(wú)煙酒哈好。
婚姻史：25歲結(jié)婚，配偶健康，感情好。
月經(jīng)史及生育史：月經(jīng)初潮13天，月經(jīng)，不多，色正常，無(wú)血塊及痛經(jīng)史，白帶盆不多，無(wú)異味。孕二產(chǎn)一，足月順產(chǎn)，現(xiàn)有一子，人工流產(chǎn)一次。妊娠及分娩期間無(wú)明顯心悸、悶氣加重史。
家族史：父母健康，家族中無(wú)類(lèi)似病人，亦無(wú)傳染、遺傳疾病。
體格檢查
t37.8c p108次/分r38次/分bp98/6ommhg
發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，意識(shí)清晰，半臥位，呼吸急促，查體合作。
皮膚毅膜：面頰輕度發(fā)紛，皮膚干燥，彈性差，全身皮膚鉆膜未見(jiàn)黃染、皮診、出血點(diǎn)及蜘蛛痣，毛發(fā)分布正常。
琳巴結(jié)：右領(lǐng)下可觸及一個(gè)約1 >< ic.的淋巴結(jié)，質(zhì)稍硬，表面光滑，輕度壓痛，左領(lǐng)下、碩部鎖骨上、腋下、滑車(chē)上、腹股溝及胭窩淋巴結(jié)均未觸及。
頭部及其器官：
頭顱：無(wú)畸形及疲痕，壓痛和結(jié)節(jié)，頭發(fā)潤(rùn)澤，分布均勻。
眼：眉毛無(wú)脫落，眼瞼無(wú)水腫，無(wú)下垂及閉合困難，眼球運(yùn)動(dòng)自如，無(wú)突出、料視、震顫，結(jié)膜稍蒼白，無(wú)充血、出血點(diǎn)、疲痕、顆粒及濾泡，鞏膜無(wú)黃染，角膜透明，雙側(cè)瞳孔大小正常，等大等團(tuán)，對(duì)光反射靈敏，調(diào)節(jié)反射存在。
耳：耳廓無(wú)畸形，無(wú)結(jié)節(jié)，外耳道無(wú)分泌物，耳屏、乳突無(wú)壓痛。
鼻：無(wú)畸形，無(wú)鼻翼煽動(dòng)，鼻通氣良好，中隔無(wú)彎曲，鼻瀚膜正常，無(wú)出血及膿性分泌物，鼻旁竇區(qū)無(wú)壓痛。
口：口唇輕度發(fā)‘，頰粘膜無(wú)出血點(diǎn)、潰瘍，無(wú)“’·平”齲‘，齒，無(wú)紅腫溢濃，無(wú)鉛線，舌體大小正常、居中，舌苔薄白，舌質(zhì)暗紫，咽輕度充血，右側(cè)扁桃體腫大工度，無(wú)膿性分泌物。
兩側(cè)腮腺不腫大，無(wú)壓痛。
頸部：柔軟。兩側(cè)對(duì)稱，可見(jiàn)頤靜脈怒張，肝頸靜脈回流征陽(yáng)性，氣管居中，甲狀腺未觸及。
胸部：胸部對(duì)稱，無(wú)畸形，無(wú)腳壁靜脈曲張及皮下氣腫，胸骨無(wú)壓痛，兩側(cè)乳房對(duì)稱，無(wú)腫塊。
肺臟：
望診：兩側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)對(duì)稱，呼吸急促，節(jié)律整齊。
觸診：兩側(cè)呼吸活動(dòng)度對(duì)稱，語(yǔ)顫無(wú)異常，無(wú)胸膜摩擦感。
叩診：呈清音，兩肺下界在鎖骨中線第6肋間、腋中線第8肋間、肩腫下角線第 10肋間，肺下緣動(dòng)度3cm
聽(tīng)診：兩肺呼吸音粗糙，兩肺底可聞及少！小水泡音，聽(tīng)診語(yǔ)音無(wú)異常，無(wú)胸膜摩擦音。心臟：
望診：心前區(qū)無(wú)隆起，心前區(qū)可見(jiàn)彌散性搏動(dòng)，心尖搏動(dòng)在第5肋間左鎖骨中線外1cm,觸診：心尖搏動(dòng)位置同上，心尖部可觸及舒張期震頗。
叩診：心界向左擴(kuò)大，心腰部較突出，心界大小如下表所示：
聽(tīng)診：心率108次/分，節(jié)律整齊，心尖部可聞及sm4/6級(jí)，吹風(fēng)樣，粗糙，向左腋下傳導(dǎo)：dm中等度，隆隆樣，局限不傳導(dǎo)；p2>a2.未聞及二尖瓣開(kāi)瓣音、奔馬律及心包摩擦音。
血管：
撓動(dòng)脈：脈率108次/分，律齊，搏動(dòng)細(xì)弱。
腹部：
望診：腹平坦，兩側(cè)對(duì)稱，無(wú)皮疹、疲痕及腹壁靜脈曲張，未見(jiàn)腸型及胃腸蟠動(dòng)波。觸診：腹軟，無(wú)壓痛，無(wú)反跳痛及波動(dòng)感。肝下界右鎖骨中線肋緣下6cm、劍突下 10cm,質(zhì)中等硬度，邊緣鈍，表面光滑，有輕度壓痛，脾未觸及。
叩診：呈鼓音，肝上界在右鎖骨中線上第5肋間，腹部無(wú)移動(dòng)性濁音。雙腎區(qū)無(wú)叩擊痛。
肛門(mén)及外生殖器：外陰經(jīng)產(chǎn)式，無(wú)癤腫及膿性分泌物，尿道口無(wú)炎癥，無(wú)肛門(mén)裂、痔、脫肛、痰管，直腸指診未檢查。
脊柱四肢：脊柱生理彎曲存在，無(wú)畸形，無(wú)壓痛及叩擊痛。活動(dòng)自如。四肢關(guān)節(jié)無(wú)腫痛，無(wú)畸形，無(wú)柞狀指（趾），兩下肢明顯凹陷性水腫。
神經(jīng)系統(tǒng)：腹壁反射和肚二、三頭肌反射以及膝反射存在，無(wú)病理反射及腦膜刺激征陰性。
實(shí)驗(yàn)室檢查及器械檢查：
血象： 10's /l（400萬(wàn)/mm3），血紅蛋白loog/l（log寫(xiě)），白細(xì)胞12 x 103/l（12000/mm3），中性分葉核粒細(xì)胞0.60（60%），桿狀核粒細(xì)胞0.20（20%），血沉：40mm/h,x線胸透：心影普遍增大，食管吞鋇見(jiàn)左房段有顯著壓跡。
心電圖：左房肥大（呈二尖瓣型p波），雙側(cè)心室肥大。
病情摘要
xxx,女，44歲，印染工人，以勞累后心悸、氣促十年余。發(fā)熱伴下肢水腫三天，于1994年3月1日上午10時(shí)急診入院，十年前勞累后心悸、氣促，短期休息可緩解。兩年前因受涼后咳嗽，心悸、氣促加重，有時(shí)痰中帶血，色鮮紅，嚴(yán)重時(shí)大口咯血。半年前發(fā)熱，心悸、氣促加重，不能平臥，下肢水腫，經(jīng)用青、鏈霉素及地高辛治療，三天后癥狀減輕。,可以參加s常活動(dòng)。三天前受涼后上述癥狀又加重，發(fā)熱，尿少，下肢水腫，急診入院。14歲曾患過(guò)“化膿性扁桃體炎”, 以后經(jīng)常咽痛。
體檢：t37.8c p108次/分r38次/分bp13.1/8.0 kpa（98/6omrnhg）。
半臥位，呼吸急促，面頰及口唇輕度發(fā)紛，咽輕度充血，右扁桃體腫大工度，頸靜脈怒張，肝頤靜脈回流征陽(yáng)性，兩肺呼吸音粗糙，兩肺可聞少量水泡音。心前區(qū)搏動(dòng)彌散，心尖部可觸及舒張期震顫，心界向左擴(kuò)大，心腰部突出，心率快，律整，p2>a2,心尖部可聞及sm4/6級(jí)吹風(fēng)樣，粗糙，向左膠下傳導(dǎo)，dm中等度，隆隆樣，局限。肝上界右鎖骨中線上第五肋間，下界距肋緣下6cm劍突下10cm,質(zhì)中等硬度，邊緣鈍，輕度壓痛。脾未觸及。下肢明顯凹陷性水腫。腹部無(wú)移動(dòng)性濁音。白細(xì)胞12>< 109/l（12000/mm』），血沉40rnm/h,x線胸透心影普遍增大，食管左房段明顯受壓。
心電圖：左房肥大，雙側(cè)心室肥大。
初步診斷：
1.慢性風(fēng)濕性心臟瓣膜病二尖瓣狹窄及關(guān)閉不全心臟擴(kuò)大
心功能班級(jí)
2.上呼吸道感染
腰椎間盤(pán)突出住院病歷病程記錄篇二
姓名：
住院號(hào)：
住
姓名：
性別：
年齡： 歲
民族：
婚姻：
院病歷
入
院
記
錄
住
址：章丘市
職
業(yè)：
入院日期：2014-8-23 14:40 記錄日期：2014-8-23 15：30 病史陳述者：本人（可靠）
入院記錄
主訴：間歇性腰痛1年，加重伴右下肢放射疼4天。
現(xiàn)病史：患者汽車(chē)修理工，長(zhǎng)期彎腰工作，自述1年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)右下肢疼痛麻木，晚間疼痛漸増，時(shí)痛如刀割火燿，并以蟻行感沿右下肢放射，在私人診所予“腰痛寧膠囊，vitb1、vitb12肌肉注射”未見(jiàn)好轉(zhuǎn)，以后反復(fù)發(fā)作，腰部酸軟困痛，喜揉喜按，遇勞加重，臥則減輕。4天前，勞累過(guò)度，致腰痛加生，今日來(lái)我院，行x線檢查：l4-
5、l5-s1椎間盤(pán)突出，l34椎體骨質(zhì)增生，門(mén)診以“腰痛-腰椎間盤(pán)突出癥l4-
5、l5-s1”收住入院住院。癥見(jiàn)：神清，精神差，表情痛苦，面色咣白，手足不溫，少氣乏力，上述腰痛癥狀仍存，納可，夜寐安，二便自調(diào)。
既往史：患者既往體健，否認(rèn)有肝炎、結(jié)核等傳染病史；無(wú)外傷及手術(shù)史；無(wú)輸血、中毒等病史；高血壓、心臟病、糖尿病等病史不詳；預(yù)防接種史不詳；未發(fā)現(xiàn)藥物及食物過(guò)敏史。
個(gè)人史：出生并成長(zhǎng)于山東省，無(wú)異地長(zhǎng)期居住史，居住條件可，無(wú)陰冷潮濕之弊，生活上無(wú)特殊嗜好。
婚育史：已婚。育一男一女，配偶及子女體健。家族史：無(wú)家族遺傳性疾病史。姓名：
住院號(hào)：
體格檢查
t：36℃ p ：76次/分 r：20次/分 bp：140／90㎜/hg
發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)一般，表情痛苦，神志清楚，查體合作，自動(dòng)體位。舌質(zhì)淡, 苔白膩，脈遲緩。全身皮膚黏膜無(wú)黃染，各淺表淋巴結(jié)無(wú)腫大。頭顱大小形態(tài)正常，眼瞼無(wú)浮腫，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏，耳鼻無(wú)異常，口唇無(wú)發(fā)紺，咽部無(wú)充血，扁桃體無(wú)腫大。頸軟無(wú)抵抗，氣管居中，甲狀腺無(wú)腫大，未觸及包塊，頸靜脈無(wú)怒張。胸廓對(duì)稱，呼吸運(yùn)動(dòng)均等，語(yǔ)音震顫正常，雙側(cè)叩診清音，雙肺呼吸音清晰，未聞及干、濕性啰音及病理性呼吸音。心尖搏動(dòng)位置正常，心濁音界不大，心率76次/分，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平坦，無(wú)腸行及蠕動(dòng)波，未觸及包塊，無(wú)壓痛及反跳痛，未觸及肝脾，莫非氏征陰性，雙腎區(qū)無(wú)叩擊痛。雙下肢無(wú)凹陷性水腫，脊柱四肢詳見(jiàn)?？魄闆r。前后二陰未查。生理反射存在，病理反射未引出。
?？魄闆r:
（一）腰脊柱姿勢(shì)
腰椎生理前突消失，腰椎輕度側(cè)右彎畸形。
（二）壓痛點(diǎn)
l4、l5,、s１棘間及棘右旁壓痛(+),右環(huán)跳穴壓痛（+），用力按壓時(shí)誘發(fā)右下肢放射疼痛、麻木。
（三）特殊檢查
右下肢直腿抬高試驗(yàn)30(+)，左側(cè)（-）。腹壓增高則且右下肢麻木加重。
（四）腱反射改變
右膝腱反射減弱，右跟腱反射消失，右下肢外后側(cè)及足底感覺(jué)減弱。踇趾背伸力。
(五)腰部功能活動(dòng)（站位）
前屈500、后伸100、左側(cè)屈100、右側(cè)屈100、左右側(cè)旋100。
（六）其他 骨盆擠壓試驗(yàn)（-）、雙側(cè)“4”試驗(yàn)(-)，雙側(cè)梨狀肌牽拉試驗(yàn)(-)。姓名：
住院號(hào)：
雙下肢末梢血液循環(huán)正常。雙下肢肌力正常。其余脊柱、四肢關(guān)節(jié)形態(tài)、功能均正常。
輔助檢查: x線檢查：l4-
5、l5-s1椎間盤(pán)突出，l34椎體骨質(zhì)增生 初步診斷: 中醫(yī)診斷：腰痛 腎陽(yáng)虛
西醫(yī)診斷: 腰椎間盤(pán)突出癥（l4-
5、l5-s1）
醫(yī)師簽名: 姓名：
住院號(hào)：
首次病程記錄 2010-05-18 9：30am
xxx，男，40歲。因間歇性腰痛1年，加重伴右下肢放射疼4天。2010-05-18 9：30am由陪員護(hù)送入院。
病例特點(diǎn)： 1．汽車(chē)修理工
2．癥見(jiàn)：間歇性腰痛1年，加重伴右下肢放射疼4天 3．?？茩z查：
（一）腰脊柱姿勢(shì)
腰椎生理前突消失，腰椎輕度側(cè)右彎畸形。
（二）壓痛點(diǎn)
l4、l5,、s１棘間及棘右旁壓痛(+),右環(huán)跳穴壓痛（+），用力按壓時(shí)誘發(fā)右下肢放射疼痛、麻木。
（三）特殊檢查
右下肢直腿抬高試驗(yàn)30(+)，左側(cè)（-）。腹壓增高則且右下肢麻木加重。
（四）腱反射改變
右膝腱反射減弱，右跟腱反射消失，右下肢外后側(cè)及足底感覺(jué)減弱。踇趾背伸力。
(五)腰部功能活動(dòng)（站位）
前屈500、后伸100、左側(cè)屈100、右側(cè)屈100、左右側(cè)旋100。
（六）其他 骨盆擠壓試驗(yàn)（-）、雙側(cè)“4”試驗(yàn)(-)，雙側(cè)梨狀肌牽拉試驗(yàn)(-)。姓名：
住院號(hào)：
雙下肢末梢血液循環(huán)正常。雙下肢肌力正常。其余脊柱、四肢關(guān)節(jié)形態(tài)、功能均正常。
輔助檢查: x線檢查：l4-
5、l5-s1椎間盤(pán)突出，l34椎體骨質(zhì)增生
中醫(yī)辨病辨證依據(jù)：該患者腰痛伴右下肢麻木疼痛，癥屬中醫(yī)“腰痛”之范疇，由于患者汽車(chē)修理工，長(zhǎng)期重體力勞動(dòng)，致腰脈失養(yǎng)，氣血運(yùn)行不暢，經(jīng)脈不通，不通則痛而見(jiàn)上述癥狀。舌質(zhì)淡, 苔白膩，脈沉細(xì)，均為腎陽(yáng)虛之象，參合四診，屬腎虛—腎陽(yáng)虛之證。
中醫(yī)鑒別診斷：本病當(dāng)與背痛相鑒別，腰痛是指腰背及其兩側(cè)部位的疼痛，背痛為背膂以上部位疼痛。還應(yīng)于淋癥相鑒別，后者伴有尿頻、尿急、尿痛等癥狀。
中醫(yī)診斷：腰痛
腎陽(yáng)虛
西醫(yī)診斷依據(jù)：
1.間歇性腰痛伴右下肢放射疼 2.?？茩z查：
（一）腰脊柱姿勢(shì)
腰椎生理前突消失，腰椎輕度側(cè)右彎畸形。
（二）壓痛點(diǎn)
l4、l5,、s１棘間及棘右旁壓痛(+),右環(huán)跳穴壓痛（+），用力按壓時(shí)誘發(fā)右下肢放射疼痛、麻木。
（三）特殊檢查
右下肢直腿抬高試驗(yàn)30(+)，左側(cè)（-）。腹壓增高則且右下肢麻木加重。
（四）腱反射改變 姓名：
住院號(hào)：
右膝腱反射減弱，右跟腱反射消失，右下肢外后側(cè)及足底感覺(jué)減弱。踇趾背伸力。
(五)腰部功能活動(dòng)（站位）
前屈500、后伸100、左側(cè)屈100、右側(cè)屈100、左右側(cè)旋100。
（六）其他 骨盆擠壓試驗(yàn)（-）、雙側(cè)“4”試驗(yàn)(-)，雙側(cè)梨狀肌牽拉試驗(yàn)(-)。雙下肢末梢血液循環(huán)正常。雙下肢肌力正常。其余脊柱、四肢關(guān)節(jié)形態(tài)、功能均正常。
3.輔助檢查: x線檢查：l4-
5、l5-s1椎間盤(pán)突出，l34椎體骨質(zhì)增生。4.西醫(yī)鑒別診斷：凡可出現(xiàn)腰痛、腿痛或腰腿痛并存的疾病都應(yīng)與之相鑒別。其中較為常見(jiàn)的有下列一些疾?。?/p>
1.強(qiáng)直性脊柱炎相鑒別
本病多見(jiàn)青少男子，有明顯家族遺傳特征。初發(fā)關(guān)節(jié)常是骶髂關(guān)節(jié)，腰椎?；?yàn)hla_b2790%—95%陽(yáng)性，血清rf多為陰性。早期腰部呈僵直狀，以晨起為甚，活動(dòng)后減輕。漸見(jiàn)腰背及骶髂關(guān)節(jié)疼痛，脊柱強(qiáng)直，各方向活動(dòng)均受限。，血沉較快，病程進(jìn)行性發(fā)展。當(dāng)侵及肋椎關(guān)節(jié)時(shí)，可出現(xiàn)呼吸困難，后期可出現(xiàn)脊柱后突畸形。當(dāng)侵及胯關(guān)節(jié)時(shí)早期疼痛，漸見(jiàn)屈曲畸形，x線片早期可見(jiàn)骶髂關(guān)節(jié)及腰椎小關(guān)節(jié)模糊、粗糙，逐漸顯示局部骨質(zhì)疏松，間隙增寬。后期脊柱呈“竹節(jié)樣”改變。
2.與椎管內(nèi)腫瘤相鑒別：其特點(diǎn)1）腰痛呈進(jìn)行加重，夜間疼痛明顯，常常需用鎮(zhèn)痛藥物，2）脊髓內(nèi)占位性病變常出現(xiàn)病灶平面下的感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)障礙，及大小便功能喪失，西醫(yī)診斷：腰椎間盤(pán)突出癥（l4－l5、l5－s1）診療計(jì)劃：
1.中醫(yī)康復(fù)科二級(jí)護(hù)理常規(guī) 2.普食 姓名：
住院號(hào)：
3.避風(fēng)寒，防外感，臥硬板床休息 4.完善入院各相關(guān)檢查，進(jìn)一步明確診斷 5.中醫(yī)治療如下： 1)針灸、紅外線理療 1次／日
辯證經(jīng)絡(luò)選穴：大腸俞 關(guān)元 腎俞 腰陽(yáng)關(guān) 命門(mén) 環(huán)跳 秩邊 承扶 委中 昆侖 2）推拿、按摩 1次／日
3）熱磁電治療 1次／日
4）擇日行局麻下小針刀閉合松解術(shù) 5）中醫(yī)予溫補(bǔ)腎陽(yáng)之法,方用右歸丸加減: 干姜6g 熟地15g 甘草6g 山藥15g 山萸15g 川牛膝10g 杜仲10g 桑寄生15g 續(xù)斷15g 制附子6g 附子6g
煎服方法：上方頭煎加水500ml,制附子文火先煎約60分鐘后,再入其余藥物,煎至300ml取汁；二煎加水約300ml,煎至200ml取汁,二煎藥物混勻；飯后熱服.一日一劑,分兩次服.6.西醫(yī)治療
以擴(kuò)張血管，消除炎癥藥為主對(duì)癥治療。
7.婁氏專藥系列：風(fēng)濕骨痛丸 12粒 姓名：
住院號(hào)：
一日三次 飯后口服。
醫(yī)師簽名：
姓名：
住院號(hào)：
病程記錄
2010-05-19 9：00am 科主任查房記錄
患者***，男，40歲。昨日因間歇性腰痛1年，加重伴右下肢放射疼4天住院，住院后依據(jù)癥狀、體征、病史分析，初步診斷為中醫(yī)腰痛，西醫(yī)診斷腰椎間盤(pán)突出癥。以中醫(yī)頸、腰椎病?？瞥Ｒ?guī)診療方案及護(hù)理方案處理。今日查房，見(jiàn)神清,精神可,納可，二便調(diào),舌質(zhì)淡，苔薄白，脈沉細(xì)。體查：腰部活動(dòng)輕度受限，l4、l5,、s１棘右旁、棘間壓痛(+),右臀部環(huán)跳穴壓痛，并可誘發(fā)右下肢放射性疼痛、麻木，右下肢直腿抬高試驗(yàn)30°(+)，直腿抬高加強(qiáng)試驗(yàn)左(+)，右側(cè)（-）。雙側(cè)“4”試驗(yàn)(-)，雙梨狀肌牽拉實(shí)驗(yàn)(-)，右側(cè)膝腱反射減弱。
科主任***查房詳細(xì)詢問(wèn)患者病史及檢查病人后指示：
（1）盡快完善各相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查，進(jìn)一步明確診斷，以便制定出合理有效的治療方案。
（2）囑患者調(diào)整好情緒，明確醫(yī)院各項(xiàng)制度，積極配合醫(yī)師的治療。
醫(yī)師簽名：
副主任醫(yī)師查房記錄
2010-05-20 9：00am
副主任醫(yī)師查房
今日查房，該患者各項(xiàng)理化檢查均已匯報(bào)：x線檢查：l4-
5、l5-s1椎間盤(pán)突出，l2、3椎體骨質(zhì)增生。癥見(jiàn)：右下肢放射痛較前稍有減輕，余無(wú)明顯不適癥狀，納可，姓名：
住院號(hào)：
夜寐安，二便調(diào)。體查：神志清楚，表情痛苦，被動(dòng)體位，各生命體征均平穩(wěn)，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈弦。胸廓對(duì)稱，心肺均正常，腹平軟，肝脾均未觸及腫大，輕度右側(cè)彎，腰部活動(dòng)輕度受限，l4、l5,、s１棘左旁、棘間壓痛(+),左臀部環(huán)跳穴壓痛，并可誘發(fā)右下肢放射性疼痛、麻木，右下肢直腿抬高70°(+)，直腿抬高加強(qiáng)試驗(yàn)(+)，右側(cè)（-）。雙側(cè)“4”試驗(yàn)(-)，雙梨狀肌牽拉試驗(yàn)(-)。左側(cè)膝腱反射較弱，左足底感覺(jué)減弱，末梢血液循環(huán)正常，雙下肢肌力正常，雙下肢無(wú)浮腫。
***副主任醫(yī)師查房后指示：
（1）根據(jù)其病史、癥狀體征及各項(xiàng)檢查，中醫(yī)診斷：腰痛；西醫(yī)診斷：腰椎間盤(pán)突出癥（l4-5）。
（2）汽車(chē)修理工，長(zhǎng)期重體力勞動(dòng)，致腰脈失養(yǎng)，氣血運(yùn)行不暢，經(jīng)脈不通，不通則痛而見(jiàn)上述癥狀。舌質(zhì)淡, 苔白膩，脈沉細(xì)，均為腎陽(yáng)虛之象，參合四診，屬腎虛—腎陽(yáng)虛之證。
（3）本病可與強(qiáng)直性脊柱炎相鑒別 后者中年男子多見(jiàn)，身體瘦弱，腰背及骶髂關(guān)節(jié)疼痛，脊柱強(qiáng)直，各方向活動(dòng)均受限。癥狀多與氣候變化有關(guān)，血沉較快，病程進(jìn)行性發(fā)展。x線片早期可見(jiàn)骶髂關(guān)節(jié)及腰椎小關(guān)節(jié)模糊，后期脊柱呈竹節(jié)樣改變。
（4）本病臨床上應(yīng)以中西結(jié)合手法治療為主，配合藥物對(duì)癥處理。（5）本病若積極正確的治療，予后尚可，囑其適當(dāng)配合功能煅煉。
醫(yī)師簽名： 2010-05-24 9：00am
今日查房，患者癥見(jiàn)：腰腿疼消失，轉(zhuǎn)側(cè)靈活，功能活動(dòng)不受限，余無(wú)何不適癥狀，納可，夜寐安，二便調(diào)。體查： l4、l5,、s１棘旁、棘間壓痛消失,余體征同前。主治醫(yī)師***查房詳細(xì)詢問(wèn)患者病史及檢查病人后指示：患者病情明顯改善，繼姓名：
住院號(hào)：
續(xù)前治療方案不變，既觀。
醫(yī)師簽名： 2010-05-27 9：00am
今日查房，患者癥見(jiàn)：腰腿疼消失，轉(zhuǎn)側(cè)靈活，功能活動(dòng)不受限，余無(wú)何不適癥狀，納可，夜寐安，二便調(diào)。體查： l4、l5,、s１棘旁、棘間壓痛消失,余體征同前。主治醫(yī)師***查房詳細(xì)詢問(wèn)患者病史及檢查病人后指示：患者病情明顯改善，繼續(xù)前治療方案不變，既觀。
醫(yī)師簽名： 2010-05-31 9：00am
今晨查房，患者神清，精神可，腰痛癥狀消失，納可，夜寐安，二便自調(diào)，舌淡苔白，脈弦，查腰椎旁壓痛消失，直腿抬高試驗(yàn)（-），直腿抬高加強(qiáng)試驗(yàn)（-），右臀部及臀大肌附著處壓痛（-）。各項(xiàng)生命體征均正常，故今日帶藥出院回家繼續(xù)治療。
醫(yī)師簽名：
姓名：
住院號(hào)：
出院記錄
姓名 *** 性別 男
年齡 40歲
職業(yè) 農(nóng)民 住院號(hào)100911 入院日期
2010年5月18日09：00am時(shí) 第 1 次住院 出院日期
2010年5月31日10：00am時(shí) 共住院 14天
入院情況：：癥見(jiàn)患者腰及右下肢疼痛劇烈，痛處固定而拒按，夜寐不安，但納差，二便調(diào)。體查：神志清楚，精神差，表情痛苦，強(qiáng)迫體位，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)狀況良好，四大生命體征均正常，心、肺功能正常。?？魄闆r：腰椎輕度向右側(cè)彎，腰部活動(dòng)受限，l4、l5,、s１棘旁、棘間壓痛(+),左臀部環(huán)跳穴壓痛，并可誘發(fā)右下肢放射性疼痛、麻木，右下肢直腿抬高試驗(yàn)30°(+)，直腿抬高加強(qiáng)實(shí)驗(yàn)右側(cè)200(+)，左側(cè)（-）。雙側(cè)“4”試驗(yàn)(-)，雙側(cè)梨狀肌牽拉試驗(yàn)(-)。右側(cè)膝腱反射減弱，右足底感覺(jué)減弱，末梢血液循環(huán)正常。雙下肢肌力正常。輔助檢查: 腰椎正側(cè)位顯示：腰椎及椎間盤(pán)退行性改變。
入院診斷：中醫(yī)診斷：腰痛
腎陽(yáng)虛型
西醫(yī)診斷：腰椎間盤(pán)突出癥（l4－l5、l5－s1）
入院后診療經(jīng)過(guò)（包括檢查結(jié)果）：入院后盡快完善各相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查，進(jìn)一步明確診斷后，以?？浦委煘橹鳎捎弥嗅t(yī)針灸、紅外線理療，推拿按摩等理療手法，配合西醫(yī)消炎，擴(kuò)血管藥對(duì)癥處理（詳見(jiàn)首次病程記錄）；
出院時(shí)情況：患者右下肢痛麻癥狀減輕，腰及雙下肢困損痛亦減輕，pe見(jiàn)患者神清，精神可，心肺正常。?？魄闆r：平腰，腰椎無(wú)側(cè)彎畸形，l3,～ s１棘旁、棘間姓名：
住院號(hào)：
壓痛(-),右臀部環(huán)跳穴壓痛（-），無(wú)右下肢放射性疼痛、麻木，左右下肢直腿抬高試驗(yàn)850(-)，直腿抬高加強(qiáng)實(shí)驗(yàn)左側(cè)(-)，右側(cè)（-）。雙側(cè)“4”試驗(yàn)(-)，雙側(cè)梨狀肌牽拉試驗(yàn)(-)。雙膝腱反射正常，雙下肢外側(cè)皮膚感覺(jué)減弱，末梢血液循環(huán)正常。雙下肢肌力正常。
出院診斷：中醫(yī)診斷：腰痛 腎陽(yáng)虛
西醫(yī)診斷：腰椎間盤(pán)突出癥（l4－l5、l5－s1）出院醫(yī)囑：
1.按時(shí)服用出院帶藥（中藥見(jiàn)醫(yī)囑）。2.定期復(fù)診;
腰椎間盤(pán)突出住院病歷病程記錄篇三
患者李明，男性，46歲，漢族，已婚，農(nóng)民，主訴:腰部疼痛3年余，加重伴左下肢放射性疼痛1周。于2016/01/12 08:47以“腰椎間盤(pán)突出”收住入院。
一、病例特點(diǎn)：
1.病史：患者自述于入院前3年前因勞累后出現(xiàn)腰部疼痛不適，同時(shí)伴腰部僵硬感，尤以彎腰及側(cè)腰時(shí)加重，休息后減輕，疼痛呈間斷性，當(dāng)時(shí)在當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院就診，給予活血止痛的藥物（具體藥物及劑量不詳）口服后癥狀有所好轉(zhuǎn)，以后間斷性發(fā)作。于本次入院前一周因重體力勞動(dòng)后腰部疼痛加重，伴腰部活動(dòng)受限及僵硬感，左下肢放射性脹痛，以左側(cè)大腿前側(cè)脹痛為甚，自服活血止痛的藥物及休息后癥狀未見(jiàn)緩解，同時(shí)家人拔罐理療，癥狀無(wú)明顯緩解，未求進(jìn)一步診斷，昨日去縣人民醫(yī)院就診，門(mén)診查腰椎ct示：l3-l4、l4-l5、l5-s1椎間盤(pán)突出；l5-s1椎間盤(pán)變性；腰椎退行性變。門(mén)診建議住院治療，患者自述為方便治療，遂來(lái)我院住院治療，門(mén)診查體后遂以“腰椎間盤(pán)突出”收住入院，患者自發(fā)病以來(lái)，無(wú)頭暈、頭痛，無(wú)胸悶、心慌，無(wú)咳嗽、咳痰，無(wú)腹痛、腹瀉，飲食可，睡眠欠佳，大小便正常，近期體重?zé)o明顯增減。
2.查體：t：36.6℃ p：68次/分 r：17次/分 bp：120/80mmhg 發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，神志清楚，痛苦面容，查體合作，自動(dòng)體位，回答切題，步入病房，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，皮膚黏膜無(wú)黃染、蒼白及出血點(diǎn)。頭顱五官端正無(wú)畸形，鞏膜無(wú)黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏。唇色無(wú)蒼白，乳突區(qū)無(wú)壓痛，各副鼻竇區(qū)無(wú)壓痛，外耳道無(wú)異常分泌物，鼻中隔無(wú)偏曲，鼻甲無(wú)肥大無(wú)膿性分泌物，口唇無(wú)發(fā)紺,咽無(wú)充血，扁桃體無(wú)腫大，頸軟無(wú)抵抗感，氣管居中，甲狀腺無(wú)腫大，頸靜脈無(wú)怒張，肝頸靜脈回流征陰性，頸動(dòng)脈無(wú)異常搏動(dòng)，胸廓對(duì)稱，無(wú)畸形，雙側(cè)呼吸動(dòng)度一致，語(yǔ)顫無(wú)增減，雙肺叩診呈清音，雙肺呼吸音無(wú)增粗，雙肺未聞及干濕性啰音，心前區(qū)無(wú)隆起，心尖搏動(dòng)不彌散，心前區(qū)無(wú)震顫及抬舉感，心界不擴(kuò)大，心率68次/分，率齊，心音有力，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音，腹軟無(wú)隆起，未見(jiàn)腹壁靜脈曲張，肝臟在右肋緣未及，無(wú)壓痛，脾臟未觸及，全腹無(wú)壓痛，腹部未聞及移動(dòng)性濁音，腸鳴音正常，肛門(mén)及外生殖器未查，脊柱四肢無(wú)畸形，腰椎棘突兩側(cè)壓痛陽(yáng)性，左腿活動(dòng)受限，生理反射存在，病理反射未引出。3.?？魄闆r：t：36.6℃ p：68次/分 r：17次/分 bp：120/80mmhg，脊柱四肢無(wú)畸形，l3-l4、l4-l5、l5-s1棘突及棘突旁壓痛（+），左側(cè)直腿抬高及加強(qiáng)試驗(yàn)（+），右側(cè)直腿抬高及加強(qiáng)試驗(yàn)（-）“4”字試驗(yàn)（-），雙側(cè)跟臀試驗(yàn)（+），雙下肢肌力5級(jí)，生理反射存在，病理反射未引出。4.輔助檢查：1.血常規(guī)示：白細(xì)胞14.7*10*9/l，淋巴細(xì)胞比率17.5%，中性細(xì)胞比率78.9%，紅細(xì)胞6.2*10*12/l，血紅蛋白219.0g/l,血小板計(jì)數(shù)191*10*9/l.2.尿常規(guī)示：未見(jiàn)明顯異常。3.心電圖示：竇性心律83次/分，大致正常心電圖。3.隨機(jī)血糖：6.8mmol/l。4.腰椎ct示：l3-l4、l4-l5、l5-s1椎間盤(pán)突出；l5-s1椎間盤(pán)變性；腰椎退行性變。(臨洮縣人民醫(yī)院)。
二、擬診討論： 1.初步診斷：
1.腰椎間盤(pán)突出 2.上呼吸道感染 2.診斷依據(jù)：
(1)患者李明，男性，46歲，漢族，已婚，農(nóng)民，主訴:腰部疼痛3年余，加重伴左下肢放射性疼痛1周。于2016/01/12 08:47以“腰椎間盤(pán)突出”收住入院。
(2)體查：t：36.6℃ p：68次/分 r：17次/分 bp：120/80mmhg，脊柱四肢無(wú)畸形，l3-l4、l4-l5、l5-s1棘突及棘突旁壓痛（+），左側(cè)直腿抬高及加強(qiáng)試驗(yàn)（+），右側(cè)直腿抬高及加強(qiáng)試驗(yàn)（-）“4”字試驗(yàn)（-），雙側(cè)跟臀試驗(yàn)（+），雙下肢肌力5級(jí)，生理反射存在，病理反射未引出。(3)輔助檢查：1.血常規(guī)示：白細(xì)胞14.7*10*9/l，淋巴細(xì)胞比率17.5%，中性細(xì)胞比率78.9%，紅細(xì)胞6.2*10*12/l，血紅蛋白219.0g/l,血小板計(jì)數(shù)191*10*9/l.2.尿常規(guī)示：未見(jiàn)明顯異常。3.心電圖示：竇性心律83次/分，大致正常心電圖。3.隨機(jī)血糖：6.8mmol/l。4.腰椎ct示：l3-l4、l4-l5、l5-s1椎間盤(pán)突出；l5-s1椎間盤(pán)變性；腰椎退行性變。(臨洮縣人民醫(yī)院)。3.鑒別診斷：
（1）腎絞痛：疼痛在腰部或脅腹部,向會(huì)陰部放射,伴有排尿困難及血尿等癥狀。
（2）強(qiáng)直性脊柱炎：青年男性多發(fā)，有明顯的家族發(fā)病傾向。主要累及脊柱、骶髂關(guān)節(jié)，也可出現(xiàn)外周關(guān)節(jié)受累。病變嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)脊柱僵直，頸椎、腰椎、胸椎活動(dòng)受限，出現(xiàn)“駝背”，嚴(yán)重影響患者的日常生活。90%以上患者出現(xiàn)hla-b27陽(yáng)性，而類(lèi)風(fēng)濕因子陰性。
（3）急性脊髓炎：損害平面以下肢體感覺(jué)消失,伴有大小便障礙,脊髓休克期過(guò)后,癱瘓肢體肌張力增高,反射亢進(jìn),病理征陽(yáng)性,腦脊液檢查可資鑒別。
三、診療計(jì)劃： 1.檢查項(xiàng)目：
(1)三大常規(guī)，心電圖。
(2)腰椎ct。（縣人民醫(yī)院）。2.治療方案：
（1）請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師查看病人,協(xié)助治療；
（2）靜脈輸液，活血，止痛，針灸理療等對(duì)癥治療；
（3）向患者及家屬交代患者病情；
（4）根據(jù)病情變化及時(shí)調(diào)整治療方案。
腰椎間盤(pán)突出住院病歷病程記錄篇四
住院病歷書(shū)寫(xiě)
一.住院病歷書(shū)寫(xiě)
?書(shū)寫(xiě)時(shí)間和審閱要求
①新入院患者由住院醫(yī)師在24小時(shí)內(nèi)完成住院病歷。
②對(duì)入院不足24小時(shí)的患者，可只書(shū)寫(xiě)24小時(shí)出入院記錄，內(nèi)容包括：主訴、入院時(shí)間、入院時(shí)的情況、查體、入院診斷、救治經(jīng)過(guò)、輔助檢查結(jié)果、出院理由、出院時(shí)間、出院診斷、出院醫(yī)囑。
③入院不足24小時(shí)死亡的患者，可只書(shū)寫(xiě)24小時(shí)死亡記錄，內(nèi)容包括：主訴、入院時(shí)間、入院時(shí)的情況、查體、入院診斷、搶救經(jīng)過(guò)、死亡時(shí)間、死亡原因、死亡診斷。④急癥和危重患者入院后，值班醫(yī)師要求及時(shí)書(shū)寫(xiě)首次病程記錄，在不妨礙搶救的前提下，盡快完成病歷。
⑤轉(zhuǎn)科醫(yī)師或進(jìn)修醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的病歷由本院醫(yī)師修改、補(bǔ)充以及審閱簽字。上級(jí)醫(yī)師修改過(guò)多或書(shū)寫(xiě)不合格者應(yīng)重寫(xiě)。
⑥住院時(shí)間過(guò)長(zhǎng)的患者，每月應(yīng)寫(xiě)一次階段小結(jié)。階段小結(jié)原則上由醫(yī)師按有關(guān)規(guī)定格式書(shū)寫(xiě)，由上級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)審閱簽字。交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)。
⑦醫(yī)師變更時(shí)，由交班醫(yī)師在交班前完成交班記錄；接班后，由接班醫(yī)師及時(shí)完成接班記錄。
⑧患者轉(zhuǎn)科時(shí)，由轉(zhuǎn)出病房醫(yī)師及時(shí)書(shū)寫(xiě)轉(zhuǎn)科記錄，接收病房醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后24小時(shí)內(nèi)完成接收記錄。轉(zhuǎn)科患者屬危重患者時(shí)，應(yīng)及時(shí)完成接收記錄。
⑨凡轉(zhuǎn)入icu、ccu者，由icu、ccu醫(yī)師及病房主管醫(yī)師記錄搶救情況。
?病程記錄書(shū)寫(xiě)要求
①病情穩(wěn)定的患者，病程記錄每2-3天記錄一次，慢性病人一周記錄2次；凡下了病危通知的患者，每日均應(yīng)有記錄，危重患者病情變化時(shí)應(yīng)隨時(shí)記錄；住院1個(gè)月以上，病情較穩(wěn)定的患者可每5天記錄一次。
②患者入院當(dāng)天由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師在患者入院后8小時(shí)內(nèi)完成首次病程記錄。其書(shū)寫(xiě)內(nèi)容包括病例特點(diǎn)、診斷及必要的鑒別診斷以及診療意見(jiàn)。
③日常病程記錄由主管醫(yī)師書(shū)寫(xiě)。記錄內(nèi)容包括：上級(jí)醫(yī)師以診斷和鑒別診斷的分析，當(dāng)前診治措施、療效的分析以及下一步診療意見(jiàn)；患者病情發(fā)展或變化（主要癥狀和體征的判定，處理情況及治療效果）；與治療和預(yù)后有關(guān)的重要化驗(yàn)結(jié)果和特檢報(bào)告，應(yīng)有確切的記錄；重要治療的名稱、方法、療效及反應(yīng)和重要醫(yī)囑的修改及理由；凡待診、診斷不明確或原診斷需修正時(shí)，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行修正并記錄修正診斷的依據(jù)和理由；胸穿、腹穿、骨穿、腰穿、心包穿刺、腎穿刺、床旁靜脈切開(kāi)等各種診療操作經(jīng)過(guò)均按統(tǒng)一格式記錄書(shū)寫(xiě)；胃鏡、纖支鏡、膽道鏡、直腸鏡、膀胱鏡、肝穿刺等重要操作后，均應(yīng)有相應(yīng)的病程記錄；患者以及其委托人（代理人）拒絕治療或檢查，應(yīng)有相關(guān)記錄，并說(shuō)明拒絕的理由；與患者委托人（代理人）交談的主要內(nèi)容以及對(duì)其交待的特殊事項(xiàng)應(yīng)有記錄；手術(shù)患者術(shù)中改變麻醉方式、手術(shù)方式和臨時(shí)決定摘除器官應(yīng)有委托代理人同意的記錄和簽字；患者出院當(dāng)日應(yīng)有記錄，重點(diǎn)記錄患者出院時(shí)的情況；自動(dòng)出院者，應(yīng)記錄注明。
④新入院患者兩天內(nèi)，主治醫(yī)師應(yīng)進(jìn)行首次查房。首次查房記錄重點(diǎn)記錄主治醫(yī)師對(duì)診斷的分析依據(jù)和治療用藥的依據(jù)，凡記錄上級(jí)醫(yī)師查房?jī)?nèi)容時(shí)，均應(yīng)記錄查房醫(yī)師的職稱。
⑤上級(jí)醫(yī)師查房后2-3天內(nèi)，主治醫(yī)師應(yīng)檢查審閱記錄是否完整、準(zhǔn)確并簽字。
⑥醫(yī)師（除副主任醫(yī)師級(jí)別以上）所書(shū)寫(xiě)的入院記錄、首次病程記錄及上級(jí)醫(yī)師查房記錄須由上級(jí)醫(yī)師審閱簽字。
⑦患者住院期間需他科醫(yī)師協(xié)助診治時(shí)，按《會(huì)診制度》規(guī)定進(jìn)行會(huì)診，同時(shí)，分別由申請(qǐng)醫(yī)師和會(huì)診醫(yī)師書(shū)寫(xiě)申請(qǐng)會(huì)診記錄和會(huì)診記錄。
⑧多科會(huì)診時(shí)，由主管醫(yī)師按統(tǒng)一書(shū)寫(xiě)格式要求書(shū)寫(xiě)會(huì)診記錄，每個(gè)發(fā)言醫(yī)師的分析記錄在會(huì)診本上，病歷只記錄較統(tǒng)一的總結(jié)性診斷和診療措施意見(jiàn)。
⑨凡危重、急癥患者的病程記錄中，必須有三級(jí)醫(yī)師的查房記錄。記錄時(shí)，應(yīng)寫(xiě)出查房醫(yī)師的姓名和相應(yīng)的職稱。
⑩危重患者搶救記錄必須反映出整個(gè)搶救過(guò)程，包括：上級(jí)醫(yī)師的指示、搶救治療使用的藥物、搶救措施、患者病情的轉(zhuǎn)歸等。
11在實(shí)施保護(hù)性醫(yī)療措施時(shí)，經(jīng)治醫(yī)師按有關(guān)法律法規(guī)征詢患者委托代理人意見(jiàn)后，○
決定是否告知患者本人。其決定意見(jiàn)應(yīng)當(dāng)及時(shí)記錄，并有患方委托代理人簽名認(rèn)可。
?專項(xiàng)記錄書(shū)寫(xiě)要求
①手術(shù)患者必須填寫(xiě)“手術(shù)同意書(shū)”
②外科手術(shù)患者均上麻醉醫(yī)師填寫(xiě)表格式麻醉記錄
③在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)，手術(shù)醫(yī)師必須完成手術(shù)記錄。
④患者死亡后，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)，按統(tǒng)一格式填寫(xiě)死亡記錄，并在一周內(nèi)完成死亡討論和記錄。
⑤患者出院后，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)完成出院記錄。
⑥病歷首頁(yè)一律由經(jīng)治醫(yī)師按要求負(fù)責(zé)填寫(xiě)。首頁(yè)的入院診斷以患者入院第一次主治醫(yī)師查房診斷意見(jiàn)為準(zhǔn)。
⑦病歷首頁(yè)疾病的治愈、好轉(zhuǎn)判定標(biāo)準(zhǔn)，一律按照《四川省住院患者治療效果評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》或衛(wèi)生部《病種質(zhì)量評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》填寫(xiě)，危重患者搶救成功標(biāo)準(zhǔn)按照《急癥搶救標(biāo)準(zhǔn)和搶救成功標(biāo)準(zhǔn)》填寫(xiě)。
⑧每例出院患者，必須按四川省衛(wèi)生廳有關(guān)文件要求填寫(xiě)《醫(yī)院感染個(gè)案登記表》。
腰椎間盤(pán)突出住院病歷病程記錄篇五
骨傷科住院病歷
住院病歷
姓名：籍貫：性別：民族：
年齡：入院時(shí)間：
婚況：病史記錄時(shí)間：職業(yè)：病史陳述者：家庭住址：可靠程度：身份證號(hào)碼：
郵政編碼：
主訴：
現(xiàn)病史：
既往史：
過(guò)敏史：
個(gè)人史：
婚育史：
家族史：
體格檢查：
tpr
專科情況：
腰部功能檢查：
實(shí)驗(yàn)室檢查
x線片：
ct示：
辯證分析：
西醫(yī)診斷依據(jù)：
1.2.3.入院診斷
中醫(yī)診斷：
西醫(yī)診斷：
治法治則：
1.2.3.4.內(nèi)服方藥：
煎服方法：
辯證調(diào)護(hù)：
實(shí)習(xí)醫(yī)師：（簽名）發(fā)病節(jié)氣： bp 住院醫(yī)師：（簽名）主治醫(yī)師：（簽名）
