打擊欺詐騙保專項(xiàng)整治行動方案及措施范文

欺詐騙保行為嚴(yán)重?fù)p害醫(yī)?；鸢踩?，侵害廣大參保群眾的切身利益，破壞社會公平正義。開展打擊欺詐騙保專項(xiàng)整治行動刻不容緩，它能有效遏制此類違法現(xiàn)象，維護(hù)醫(yī)保體系穩(wěn)定運(yùn)行。而制定科學(xué)合理的行動方案及措施是整治行動成功的關(guān)鍵。為了助力相關(guān)工作順利開展，精心精選了打擊欺詐騙保專項(xiàng)整治行動方案及措施范文，提供全面實(shí)用的參考內(nèi)容。

打擊欺詐騙保專項(xiàng)整治行動方案 篇1

一、政策背景

2023年12月9日國務(wù)院第117次常務(wù)會議通過《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》。20__年8月，宜春市人民政府召開全市打擊欺詐騙取醫(yī)?；饘ｍ?xiàng)整治行動工作會，對全市打擊欺詐騙取醫(yī)保基金的行為進(jìn)了總結(jié)并布署了下一步的工作。結(jié)合我縣實(shí)際情況，為確保專項(xiàng)整治順利實(shí)施，特制定本方案。

二、總體考慮

為深入貫徹習(xí)近平總書記關(guān)于堅(jiān)決查處醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)外勾結(jié)欺詐騙保行為，建立和強(qiáng)化長效監(jiān)管機(jī)制的重要指示批示精神，保持打擊欺詐騙保的高壓態(tài)勢，堅(jiān)決守護(hù)好人民群眾的“看病錢”“救命錢”。

三、工作目標(biāo)

聚焦醫(yī)療保障領(lǐng)域違法違規(guī)和欺詐騙保行為，以健全醫(yī)?；鸨O(jiān)管機(jī)制，維護(hù)基金安全高效為目的，部門聯(lián)動，針對突出問題和重點(diǎn)內(nèi)容開展專項(xiàng)整治，集中力量嚴(yán)厲打擊。通過建立線索臺賬，深挖具體成因，明確整改措施，進(jìn)一步強(qiáng)化綜合監(jiān)管，壓實(shí)各地各部門責(zé)任，在全市范圍形成打擊欺詐騙保的壓倒性態(tài)勢，確保醫(yī)?；鸢踩咝?、合理規(guī)范使用。

四、主要內(nèi)容

《__縣20__年打擊欺詐騙取醫(yī)保基金專項(xiàng)整治行動工作方案》共六大項(xiàng)

第一項(xiàng)規(guī)定了此次專項(xiàng)整治行動的工作目標(biāo)。

第二項(xiàng)明確了此次專項(xiàng)整治行動的工作時(shí)間。

第三項(xiàng)明確了此次專項(xiàng)整治行動的工作內(nèi)容。

第四項(xiàng)確立了此次專項(xiàng)整治行動的組織機(jī)構(gòu)及各部門的職責(zé)分工。

第五項(xiàng)明確了此次專項(xiàng)整治行動的實(shí)施步驟。

第六項(xiàng)對此次專項(xiàng)整治行動提出了要求。

五、加強(qiáng)部門聯(lián)動打擊欺詐騙保的行為

由政府牽頭，由醫(yī)保、衛(wèi)健、市監(jiān)、公安和紀(jì)委監(jiān)委派駐紀(jì)檢組組成聯(lián)合小組，利用各部門職能和各自領(lǐng)域內(nèi)優(yōu)勢，部門聯(lián)合行動對欺詐騙取醫(yī)?；鸬男袨檫M(jìn)行有效的打擊。

六、后續(xù)工作考慮

1、積極開展線上線下多種形式宣傳，將醫(yī)療保障政策宣傳到位。進(jìn)一步暢通欺詐騙保舉報(bào)投訴渠道，嚴(yán)格兌現(xiàn)舉報(bào)獎勵規(guī)定。加強(qiáng)人員和資金保障，強(qiáng)化技術(shù)手段支撐，引入商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、信息技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)等第三方專業(yè)力量協(xié)助監(jiān)管，推動基金監(jiān)管提質(zhì)增效。

2、進(jìn)行相關(guān)單位責(zé)任崗位分析，并明確崗位責(zé)任。

3、領(lǐng)導(dǎo)小組要建立專項(xiàng)整治工作進(jìn)展情況調(diào)度機(jī)制，各部門要加強(qiáng)對本系統(tǒng)專項(xiàng)整治工作的指導(dǎo)，及時(shí)研究解決工作中遇到的困難和問題，確保工作順利開展。

解讀人：__、聯(lián)系電話：__、

打擊欺詐騙保專項(xiàng)整治行動方案 篇2

為貫徹落實(shí)黨中央、國務(wù)院和省委、省政府關(guān)于醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作決策部署，嚴(yán)厲打擊各類欺詐騙保行為，切實(shí)維護(hù)醫(yī)?；鸢踩凑諊裔t(yī)保局、最高檢、公安部、財(cái)政部、國家衛(wèi)健委《關(guān)于開展醫(yī)保領(lǐng)域打擊欺詐騙保專項(xiàng)整治工作的通知》醫(yī)保發(fā)〔2023〕15號要求，省醫(yī)保局、省檢察院、省公安廳、省財(cái)政廳、省衛(wèi)健委決定2023年繼續(xù)在全省范圍開展醫(yī)保領(lǐng)域打擊欺詐騙保專項(xiàng)整治工作，現(xiàn)結(jié)合實(shí)際制定本實(shí)施方案。

一、總體要求

以習(xí)近平新時(shí)代中國特色社會主義思想為指導(dǎo)，全面貫徹落實(shí)黨的二十大和習(xí)近平總書記關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)療保障基金監(jiān)管的重要指示批示精神，忠實(shí)履職，密切配合，深入開展專項(xiàng)整治，查處一批大案要案，打擊一批犯罪團(tuán)伙，不斷完善制度規(guī)范，堅(jiān)決守住醫(yī)?；鸢踩拙€，實(shí)現(xiàn)好、維護(hù)好、發(fā)展好最廣大人民根本利益。

二、基本原則

一堅(jiān)持問題導(dǎo)向。聚焦黨中央、國務(wù)院和省委、省政府重點(diǎn)關(guān)注以及人民群眾反映強(qiáng)烈的突出問題，聚焦基金監(jiān)管重點(diǎn)難點(diǎn)問題，著力打擊超越底線、屢禁不止的欺詐騙保行為。

二堅(jiān)持信息賦能。以國家統(tǒng)一醫(yī)保信息平臺為依托，構(gòu)建大數(shù)據(jù)模型，篩查分析可疑數(shù)據(jù)線索，不斷完善非現(xiàn)場監(jiān)管與現(xiàn)場監(jiān)管有機(jī)結(jié)合的整體布局。建立部門間數(shù)據(jù)共享與研判機(jī)制，精準(zhǔn)打擊各類欺詐騙保行為。

三堅(jiān)持協(xié)調(diào)聯(lián)動。統(tǒng)籌監(jiān)管資源，明確責(zé)任分工，加強(qiáng)各部門間的協(xié)同配合和各層級間的上下聯(lián)動，完善各司其職、各負(fù)其責(zé)、相互配合、齊抓共管的協(xié)同監(jiān)管機(jī)制，實(shí)現(xiàn)全省“一盤棋”。

三、職責(zé)分工

各部門要依法依職責(zé)開展專項(xiàng)整治工作，確保整治效果。醫(yī)保部門負(fù)責(zé)牽頭開展專項(xiàng)整治，加強(qiáng)人員力量，強(qiáng)化技術(shù)手段，對納入醫(yī)療保障基金支付范圍的醫(yī)藥服務(wù)行為和費(fèi)用進(jìn)行監(jiān)督，依法查處違法使用醫(yī)療保障基金的行為。檢察機(jī)關(guān)負(fù)責(zé)依法審查逮捕、審查起訴各類欺詐騙保犯罪案件，并對相關(guān)案件辦理實(shí)施法律監(jiān)督。結(jié)合專項(xiàng)整治需要，進(jìn)一步解決欺詐騙保司法實(shí)踐過程中反映突出的法律適用問題，并探索形成指導(dǎo)性或典型性案例。公安部門負(fù)責(zé)制定醫(yī)保領(lǐng)域辦案指引，規(guī)范辦案流程，加強(qiáng)打擊欺詐騙保專業(yè)隊(duì)伍建設(shè)，嚴(yán)厲打擊各類欺詐騙保犯罪行為，對醫(yī)保領(lǐng)域不構(gòu)成刑事處罰的犯罪嫌疑人需要行政處理的，依法移送醫(yī)保部門。財(cái)政部門依職責(zé)對醫(yī)保基金使用管理情況實(shí)施監(jiān)督，協(xié)助完成醫(yī)療收費(fèi)電子票據(jù)查驗(yàn)等。衛(wèi)生健康部門負(fù)責(zé)加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)療服務(wù)行業(yè)監(jiān)管，督促醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范診療行為；根據(jù)核實(shí)的情況，對醫(yī)療機(jī)構(gòu)和相關(guān)人員的違法行為依規(guī)依法處理。各部門要不斷完善協(xié)同監(jiān)管機(jī)制，強(qiáng)化線索排查和案件情況通報(bào)，健全重大案件同步上案和掛牌督辦制度，推動行政執(zhí)法與刑事司法深度銜接。

四、工作舉措

一聚焦整治重點(diǎn)。

依據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》中有關(guān)規(guī)定，對“假病人”“假病情”等欺詐騙保行為進(jìn)行重點(diǎn)打擊。

1、聚焦骨科、血液凈化、心血管內(nèi)科、檢查、檢驗(yàn)、康復(fù)理療等重點(diǎn)領(lǐng)域。對骨科、血液凈化、心血管內(nèi)科領(lǐng)域，各級醫(yī)保部門要結(jié)合本地實(shí)際，按照國家醫(yī)保局印發(fā)的《骨科高值醫(yī)用耗材專項(xiàng)檢查工作指南2023版》、《冠狀動脈介入治療專項(xiàng)檢查工作指南2023版》、《血液凈化專項(xiàng)檢查工作指南2023版》全面開展排查整治。對檢查、檢驗(yàn)、康復(fù)理療領(lǐng)域，通過大數(shù)據(jù)篩查、飛行檢查等，查處欺詐騙保典型案例。

2、聚焦重點(diǎn)藥品、耗材。運(yùn)用我省的大數(shù)據(jù)分析子系統(tǒng)，對2023年醫(yī)保結(jié)算費(fèi)用排名靠前重點(diǎn)藥品耗材附件2的基金使用情況予以監(jiān)測，對其他出現(xiàn)異常增長的藥品、耗材等，也要予以重點(diǎn)關(guān)注，分析其中可能存在的欺詐騙保行為，并予以嚴(yán)厲打擊。結(jié)合省醫(yī)保局印發(fā)的《關(guān)于開展十屆省委第二輪巡視發(fā)現(xiàn)違規(guī)套取醫(yī)保資金問題專項(xiàng)整治工作方案》《重點(diǎn)藥品醫(yī)?；鹗褂帽O(jiān)督專項(xiàng)行動工作方案》要求，聚焦單人多次、單次大額、單品種藥品使用異常、日均金額過大等異常數(shù)據(jù)的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及藥品，及時(shí)發(fā)現(xiàn)違規(guī)疑點(diǎn)，精準(zhǔn)鎖定線索。

3、聚焦虛假就醫(yī)、醫(yī)保藥品倒賣等重點(diǎn)行為。特別要針對異地就醫(yī)、門診統(tǒng)籌等政策實(shí)施后容易發(fā)生的違法違規(guī)行為附件3，嚴(yán)厲打擊涉嫌違法違規(guī)的機(jī)構(gòu)和團(tuán)伙，采取有效措施加強(qiáng)監(jiān)管。

二強(qiáng)化大數(shù)據(jù)監(jiān)管。

1、認(rèn)真核查國家醫(yī)保局下發(fā)的疑點(diǎn)數(shù)據(jù)。國家醫(yī)保局通過“虛假住院”“醫(yī)保藥品倒賣”“醫(yī)保電子憑證套現(xiàn)”“重點(diǎn)藥品監(jiān)測分析”等大數(shù)據(jù)模型篩查可疑線索，并聯(lián)合公安部門下發(fā)各地核查，省醫(yī)保局將及時(shí)對相關(guān)線索轉(zhuǎn)發(fā)各市進(jìn)行核查，并對核查情況適時(shí)進(jìn)行督導(dǎo)。

2、認(rèn)真核查省醫(yī)保局下發(fā)的疑點(diǎn)數(shù)據(jù)。省醫(yī)保局已在國家統(tǒng)一醫(yī)保信息平臺建立了“門診藥店”“疑點(diǎn)數(shù)據(jù)”“群體違規(guī)”等違規(guī)模型，各市要強(qiáng)化對分解住院、掛床住院、重復(fù)收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、分解項(xiàng)目收費(fèi)、遠(yuǎn)程套現(xiàn)等問題的疑點(diǎn)篩查，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)進(jìn)行處理。省醫(yī)保局將持續(xù)篩查違規(guī)使用醫(yī)?；饐栴}疑點(diǎn)數(shù)據(jù)，下發(fā)各市核查處理。

3、堅(jiān)持規(guī)定動作與自選動作相結(jié)合，各市要認(rèn)真完成國家和省下發(fā)的核查任務(wù)，逐條核查、逐條反饋、逐級上報(bào)。要結(jié)合當(dāng)?shù)貙?shí)際，主動豐富監(jiān)管規(guī)則，積極開展大數(shù)據(jù)監(jiān)管，有針對性的開展疑點(diǎn)數(shù)據(jù)篩查分析。

4、加強(qiáng)部門間數(shù)據(jù)共享運(yùn)用。打破數(shù)據(jù)壁壘，不斷強(qiáng)化數(shù)據(jù)賦能，提升精準(zhǔn)化、智能化水平。

三加強(qiáng)宣傳曝光和輿情監(jiān)測。

各地各部門要結(jié)合專項(xiàng)整治工作重點(diǎn)及進(jìn)展，梳理總結(jié)典型經(jīng)驗(yàn)，曝光典型案例，強(qiáng)化警示震懾。建立輿情應(yīng)對機(jī)制，做好輿情風(fēng)險(xiǎn)評估，制定輿情應(yīng)對預(yù)案，對有重大輿情風(fēng)險(xiǎn)的要及時(shí)處置并上報(bào)。

四健全長效機(jī)制。各地各部門要將完善醫(yī)?；鸨O(jiān)管制度機(jī)制貫穿專項(xiàng)整治工作始終，制定有效措施，不斷健全打擊欺詐騙保長效機(jī)制。

五、工作安排

一啟動整治工作。五部門聯(lián)合印發(fā)《2023年醫(yī)保領(lǐng)域打擊欺詐騙保專項(xiàng)整治實(shí)施方案》，召開2023年全省打擊欺詐騙保專項(xiàng)整治工作會議，對整治工作進(jìn)行動員部署。2023年5月上旬完成

二開展集中整治。按照整治重點(diǎn)，依法依規(guī)依紀(jì)開展聯(lián)合整治工作。2023年12月底完成

三總結(jié)上報(bào)情況。各級醫(yī)保部門要及時(shí)梳理專項(xiàng)整治進(jìn)展情況，分析典型案例，加強(qiáng)經(jīng)驗(yàn)總結(jié)并及時(shí)上報(bào)。按季度填報(bào)醫(yī)?；鸸ぷ髑闆r統(tǒng)計(jì)表，2023年12月全面總結(jié)匯報(bào)專項(xiàng)整治行動情況。2023年12月底完成

六、工作要求

各級醫(yī)保、檢察、公安、財(cái)政、衛(wèi)健部門要充分認(rèn)識做好專項(xiàng)整治的重要性，加強(qiáng)協(xié)調(diào)聯(lián)動，形成強(qiáng)大合力，有力打擊欺詐騙保行為，確保高質(zhì)量完成專項(xiàng)整治任務(wù)。

一加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。成立河北省醫(yī)保領(lǐng)域打擊欺詐騙保專項(xiàng)整治工作領(lǐng)導(dǎo)小組，省醫(yī)保局主要負(fù)責(zé)同志任組長，省醫(yī)保局、省檢察院、省公安廳、省財(cái)政廳、省衛(wèi)健委分管負(fù)責(zé)同志任副組長，五部門相關(guān)處室負(fù)責(zé)同志為成員附件1。要嚴(yán)肅工作紀(jì)律，嚴(yán)格遵守執(zhí)法、安全、保密、廉潔等各項(xiàng)規(guī)定，明確整治重點(diǎn)，細(xì)化責(zé)任分工，依法忠實(shí)履職。

二堅(jiān)持統(tǒng)籌兼顧。要將此次專項(xiàng)整治工作與重點(diǎn)藥品專項(xiàng)整治、規(guī)范診療行為提高實(shí)際報(bào)銷比例專項(xiàng)行動和巡視發(fā)現(xiàn)違規(guī)套取醫(yī)保資金問題專項(xiàng)整治統(tǒng)籌謀劃、一體推進(jìn)，推動各專項(xiàng)行動相互協(xié)同、效應(yīng)疊加，不斷提升醫(yī)?；鸨O(jiān)管水平。

三深化部門聯(lián)動。要充分發(fā)揮各部門優(yōu)勢，強(qiáng)化部門合力，加強(qiáng)線索排查、案件移送、聯(lián)查聯(lián)辦、情況通報(bào)等。要加強(qiáng)與紀(jì)檢監(jiān)察部門的銜接配合，積極移交涉嫌腐敗相關(guān)問題線索，推進(jìn)打擊欺詐騙保、糾正醫(yī)藥領(lǐng)域不正之風(fēng)與腐敗問題一體糾治。

四強(qiáng)化責(zé)任落實(shí)。要壓實(shí)工作責(zé)任，建立健全評價(jià)考核機(jī)制。省醫(yī)保局、省公安廳將把專項(xiàng)整治工作開展情況與全省醫(yī)?；鸨O(jiān)管綜合評價(jià)、全省刑偵工作績效考核等相銜接，對積極作為、成效顯著的市予以通報(bào)表揚(yáng)，對進(jìn)展緩慢、敷衍塞責(zé)的市予以督導(dǎo)落實(shí)。

五強(qiáng)化保障措施。要加大對監(jiān)督檢查機(jī)構(gòu)、人員、車輛等方面的支持力度，強(qiáng)化技術(shù)手段支撐，尤其是對大數(shù)據(jù)監(jiān)管方面給予有力支撐，推動開發(fā)監(jiān)管新工具、新方法，構(gòu)建基金監(jiān)管新格局，不斷提升基金監(jiān)督檢查能力。

打擊欺詐騙保專項(xiàng)整治行動方案 篇3

為深入貫徹習(xí)近平總書記關(guān)于堅(jiān)決查處醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)外勾結(jié)欺詐騙保行為、建立和強(qiáng)化長效監(jiān)管機(jī)制的重要指示批示精神，保持打擊欺詐騙保的高壓態(tài)勢，堅(jiān)決守護(hù)好人民群眾的“看病錢”“救命錢”，經(jīng)研究，決定在全縣范圍內(nèi)開展打擊欺詐騙取醫(yī)?；饘ｍ?xiàng)整治行動（以下簡稱“專項(xiàng)整治”）。為確保專項(xiàng)整治順利實(shí)施，特制定本方案。

一、工作目標(biāo)

聚焦醫(yī)療保障領(lǐng)域違法違規(guī)和欺詐騙保行為，以健全醫(yī)保基金監(jiān)管機(jī)制，維護(hù)基金安全高效為目的，縣鄉(xiāng)一體，部門聯(lián)動，針對突出問題和重點(diǎn)內(nèi)容開展專項(xiàng)整治，集中力量嚴(yán)厲打擊。通過建立線索臺賬，深挖具體成因，明確整改措施，進(jìn)一步強(qiáng)化綜合監(jiān)管，壓實(shí)各部門責(zé)任，在全縣范圍形成打擊欺詐騙保的壓倒性態(tài)勢，確保醫(yī)?；鸢踩咝?、合理規(guī)范使用。

二、整治時(shí)間

20__年7月中旬至20__年11月下旬。

三、整治內(nèi)容

重點(diǎn)打擊20__年1月1日以來“假病人、假病情、假票據(jù)”等欺詐騙保行為，進(jìn)一步加強(qiáng)參保人員就醫(yī)管理，規(guī)范定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)行為。嚴(yán)厲查處定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)以下行為：

1、誘導(dǎo)、協(xié)助他人冒名或者虛假就醫(yī)、購藥，提供虛假證明材料，或者串通他人虛開費(fèi)用單據(jù)；

2、偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫(yī)學(xué)文書、醫(yī)學(xué)證明、會計(jì)憑證、電子信息等有關(guān)資料；

3、虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目；

4、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)以騙取醫(yī)療保障基金為目的，實(shí)施的分解住院、掛床住院、過度診療、過度檢查、分解處方、超量開藥、重復(fù)開藥、重復(fù)收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、分解項(xiàng)目收費(fèi)、串換藥品耗材和診療項(xiàng)目、轉(zhuǎn)賣藥品、違規(guī)結(jié)算等行為；

5、其他騙取醫(yī)療保障基金支出的行為。

四、組織領(lǐng)導(dǎo)

成立專項(xiàng)整治工作領(lǐng)導(dǎo)小組，名單如下：

組長：__、縣委副書記、縣政府縣長

副組長：__、縣委常委、常務(wù)副縣長

__、縣政府副縣長

__、縣政府副縣長（常務(wù)副組長）

__、縣政府副縣長、縣公安局局長

成員：__、大數(shù)據(jù)服務(wù)中心主任

__、縣醫(yī)保局局長

__、縣衛(wèi)健委主任

__、縣市監(jiān)局局長

__、縣衛(wèi)健委副科級干部

__、縣市監(jiān)局副局長

__、縣公安局刑警大隊(duì)長

__、縣紀(jì)委監(jiān)委派駐紀(jì)檢監(jiān)察組組長

__、縣醫(yī)保局副局長

領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)辦公室，辦公室設(shè)在縣醫(yī)保局，具體負(fù)責(zé)專項(xiàng)整治行動的組織協(xié)調(diào)和日常工作，由__、同志兼任辦公室主任。專項(xiàng)整治行動成員單位職責(zé)分工如下：

1、縣醫(yī)保局：負(fù)責(zé)擬定專項(xiàng)整治行動方案并牽頭組織實(shí)施，全程跟蹤并匯總專項(xiàng)整治行動情況。對納入醫(yī)療保障基金支付范圍的醫(yī)藥服務(wù)行為和費(fèi)用進(jìn)行檢查，依法依規(guī)作出協(xié)議處理和行政處罰，并向縣紀(jì)委監(jiān)委及相關(guān)職能部門移送問題線索。

2、縣衛(wèi)健委：負(fù)責(zé)加強(qiáng)對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的行業(yè)監(jiān)管，規(guī)范診療行為，治理不合理檢查和過度醫(yī)療等違規(guī)行為，對騙取套取醫(yī)療保障基金行為依法依規(guī)作出處理。

3、縣公安局：負(fù)責(zé)依法辦理醫(yī)療保障領(lǐng)域發(fā)生的由公安機(jī)關(guān)管轄的刑事案件。會同相關(guān)部門強(qiáng)化醫(yī)療保障領(lǐng)域的行刑銜接制度。對拒不配合檢查且情節(jié)惡劣的行為依法處理。

4、縣市監(jiān)局：負(fù)責(zé)查處定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)虛假宣傳、違法醫(yī)療廣告、亂收費(fèi)和不正當(dāng)競爭等行為；加強(qiáng)藥品和醫(yī)療器械監(jiān)管，打擊從非法渠道購進(jìn)藥品、醫(yī)療器械，在職責(zé)范圍內(nèi)查處與藥品、醫(yī)療器械質(zhì)量安全相關(guān)的違法行為。

5、紀(jì)檢監(jiān)察機(jī)關(guān)：立足“監(jiān)督的再監(jiān)督”職責(zé)定位，進(jìn)一步加大對黨員干部和公職人員涉嫌欺詐騙保問題線索的核查力度，對專項(xiàng)整治行動相關(guān)部門移送的黨員干部和公職人員涉嫌違紀(jì)、職務(wù)違法犯罪問題線索進(jìn)行嚴(yán)肅查處。對出現(xiàn)的失職瀆職或腐敗問題發(fā)現(xiàn)一起、查處一起，持續(xù)形成震懾。

五、實(shí)施步驟

（一）動員部署階段（7月下旬）。召開全縣專項(xiàng)整治工作動員部署大會。印發(fā)《上高縣20__年打擊欺詐騙取醫(yī)?；饘ｍ?xiàng)整治行動工作方案》，明確工作目標(biāo)任務(wù)和要求。各部門要利用報(bào)紙、廣播、電視、網(wǎng)站、微信等媒體深入宣傳發(fā)動，公布專項(xiàng)整治投訴舉報(bào)受理電話和郵箱，營造社會共同參與的良好氛圍。縣醫(yī)保局要跟進(jìn)落實(shí)落細(xì)專項(xiàng)整治各項(xiàng)安排，確保全縣專項(xiàng)整治工作有序推進(jìn)。

（二）自查自糾階段（7月31日前）。全縣定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對照《定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違法違規(guī)典型問題清單》（包括但不限于）開展自查自糾，主動退回違規(guī)醫(yī)保基金。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)人要對自查自糾結(jié)果簽字負(fù)責(zé)，對自查發(fā)現(xiàn)的突出問題，要分析產(chǎn)生問題的原因，制定整改措施并落實(shí)整改。各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自查自糾情況于7月31日前報(bào)領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室匯總。同時(shí)，要加強(qiáng)對職能部門及相關(guān)公職人員失職失責(zé)、違法違紀(jì)問題的自查自糾力度。自查自糾時(shí)間范圍為20__年1月1日至20__年6月30日。

（三）集中整治階段（8月1日至10月20日）

1、地方抽查。8月中旬前，縣醫(yī)保局組織對轄區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自查情況進(jìn)行抽查，原則上二級以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)抽查比例不低于25%（最低不少于1家），一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)抽查不少于5家。

2、線索收集。各部門對欺詐騙保問題線索進(jìn)行梳理，形成問題線索臺賬后于8月15日前報(bào)領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室。各鄉(xiāng)鎮(zhèn)場（街道）紀(jì)（工）委、縣紀(jì)委縣監(jiān)委派駐機(jī)構(gòu)發(fā)現(xiàn)的問題線索報(bào)縣紀(jì)委監(jiān)委相關(guān)室。

3、聯(lián)合檢查。針對全市梳理上報(bào)問題線索、自查自糾結(jié)果和舉報(bào)投訴線索，上級部門將抽取全市范圍內(nèi)不少于50家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)20__年1月1日以來的醫(yī)?；鸾Y(jié)算數(shù)據(jù)，開展大數(shù)據(jù)篩查，查找、比對、鎖定欺詐騙保可疑線索。8月下旬起，上級部門將抽調(diào)醫(yī)保、衛(wèi)生健康、公安、市場監(jiān)管業(yè)務(wù)骨干及第三方機(jī)構(gòu)人員組成聯(lián)合飛行檢查組開展現(xiàn)場檢查。重點(diǎn)加強(qiáng)對自查自糾階段“零報(bào)告”醫(yī)療機(jī)構(gòu)和“少報(bào)告”地區(qū)的檢查力度，對存有問題的“零報(bào)告”發(fā)現(xiàn)一起嚴(yán)懲一起，對敷衍失職的有關(guān)單位、個(gè)人嚴(yán)肅追責(zé)。

（四）分類處理階段（10月21日至11月20日）。對專項(xiàng)整治行動中發(fā)現(xiàn)的欺詐騙保等違法違規(guī)問題，綜合運(yùn)用司法、行政、協(xié)議等手段，依法依規(guī)分類作出處理，切實(shí)做到“三個(gè)到位”：查實(shí)問題全部處理到位，違規(guī)基金全部追繳到位，查處問題全部整改到位。涉嫌違法犯罪或失職瀆職的，依法移送紀(jì)檢監(jiān)察機(jī)關(guān)或司法機(jī)關(guān)處理。對性質(zhì)惡劣，具有典型性及涉案金額巨大的案件，要公開曝光并納入信用宜春“黑名單”強(qiáng)化震懾。

（五）總結(jié)提高階段（11月21日至11月25日）。各部門要及時(shí)梳理匯總專項(xiàng)整治進(jìn)展情況，加強(qiáng)分析研判，總結(jié)提煉經(jīng)驗(yàn)做法，進(jìn)一步完善定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)退出機(jī)制、聯(lián)合懲戒機(jī)制和綜合監(jiān)管機(jī)制等制度，建立健全醫(yī)保基金長效機(jī)制，切實(shí)鞏固專項(xiàng)整治工作成果，提升醫(yī)?；鸨O(jiān)管水平。領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室于20__年11月25日前將專項(xiàng)整治工作總結(jié)報(bào)縣政府和縣紀(jì)委監(jiān)委。

六、工作要求

（一）提高政治站位，加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。各部門要站在落實(shí)全面從嚴(yán)治黨、建設(shè)勤廉上高的高度，把打擊欺詐騙保、維護(hù)基金安全作為重要政治任務(wù)，進(jìn)一步提高思想認(rèn)識，切實(shí)履職盡責(zé)，確保在規(guī)定時(shí)限內(nèi)完成各自領(lǐng)域的排查和自查自糾工作。各部門主要負(fù)責(zé)同志要親自部署，分管負(fù)責(zé)同志要靠前指揮，確保專項(xiàng)整治行動順利進(jìn)行。對因工作落實(shí)不到位而引起重大欺詐騙保事件的，要嚴(yán)肅追究相關(guān)人員責(zé)任。

（二）充分宣傳發(fā)動，強(qiáng)化工作舉措。要鞏固全縣醫(yī)保基金監(jiān)管集中宣傳月“春雷行動”的活動成果，積極開展線上線下多種形式宣傳，將醫(yī)療保障政策宣傳到位。推進(jìn)落實(shí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保工作“院長負(fù)責(zé)制”，建立內(nèi)部監(jiān)控稽查制度。充分發(fā)揮好醫(yī)?；鸨O(jiān)管臨床專家和社會監(jiān)督員的作用，進(jìn)一步暢通欺詐騙保舉報(bào)投訴渠道，嚴(yán)格兌現(xiàn)舉報(bào)獎勵規(guī)定。加強(qiáng)人員和資金保障，強(qiáng)化技術(shù)手段支撐，引入商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、信息技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)等第三方專業(yè)力量協(xié)助監(jiān)管，推動基金監(jiān)管提質(zhì)增效。

（三）加強(qiáng)工作調(diào)度，確保整治效果。領(lǐng)導(dǎo)小組要建立專項(xiàng)整治行動進(jìn)展情況調(diào)度機(jī)制，各部門要按要求及時(shí)報(bào)送有關(guān)數(shù)據(jù)材料。各部門要加強(qiáng)對本系統(tǒng)專項(xiàng)整治工作的指導(dǎo)，及時(shí)研究解決工作中遇到的困難和問題，確保工作順利開展。各部門要加強(qiáng)對問題整改情況的跟蹤督辦，對整改不積極，措施不到位的，追究相關(guān)單位和領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。要認(rèn)真查找工作中的薄弱環(huán)節(jié)和不足之處，建立健全各類規(guī)章制度，以制度成果落實(shí)整治效果。